La diagnostica prenatale

SCREENING PREECLAMPSIA PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA

Che cos’è la preeclampsia?

I disordini ipertensivi della gravidanza consistono nell’insorgenza di valori di pressione arteriosa elevata (> O = 140/90 mmHg) dopo la 20° settimana di gestazione: rappresentano una delle principali complicanze della gravidanza (ne sono interessate circa il 10% delle donne gravide), con possibili esiti avversi materni e perinatali. La preeclampsia è caratterizzata da insorgenza di ipertensione gravidica e danno d’organo materno: è una patologia multisistemica (ossia può interessare più organi, con possibile alterazione della funzione renale, della funzione epatica, segni neurologici, emolisi o trombocitopenia); ha eziologia multifattoriale (ossia può avere diverse cause) ed interessa circa il 2-5% delle donne gravide. La preeclampsia, in particolare nelle forme precoci e severe, si associa alla cosiddetta insufficienza placentare.

L’insufficienza placentare è dovuta al fallimento del fisiologico processo di rimodellamento della circolazione uterina che pertanto presenta alte resistenze al flusso sanguigno, con conseguenti diversi gradi di ipoperfusione placentare: a ciò consegue restrizione di crescita fetale precoce (feto che non raggiunge il suo potenziale di crescita), e aumento del rischio di mortalità e morbidità perinatale.

Chi può eseguire il test di screening per la preeclampsia?
Il test è rivolto a gravidanze singole e può essere eseguito tra la 11+0 e 13+6 settimana di gestazione.
Chi non può eseguire il test di screening per la preeclampsia?
Nel caso di malformazioni fetali precoci o di gravidanze gemellari, il test è controindicato. Inoltre, chi sta già assumendo l’aspirina a basse dosi non può eseguire lo screening. Nelle pazienti con intolleranza all’aspirina o altre controindicazioni ad assumerla, il test di screening può essere eseguito, ma è sconsigliata l’assunzione dell’aspirina, per cui viene a mancare la prevenzione.
In che cosa consiste lo screening per la preeclampsia?
Lo screening per la preeclampsia consiste nella valutazione della presenza di fattori di rischio materni, misurazione della pressione arteriosa materna, valutazione della velocimetria Doppler delle arterie uterine e dosaggio di Placental like Growth Factor (PlGF, biomarcatore sierico materno prodotto dalla placenta). Alla fine della valutazione clinica ed ecografica verrà eseguito il calcolo del rischio mediante l’inserimento dei dati in una piattaforma di calcolo. Successivamente al calcolo del rischio, un operatore medico dell’Unità di Diagnosi Prenatale le spiegherà il risultato ottenuto. Il cut-off utilizzato per identificare la popolazione a rischio è di 1:150.
Che cosa succede nel caso di alto rischio?
Nel caso in cui il suo risultato sia >1:150 vorrà dire che il suo rischio di sviluppare preeclampsia ad un’epoca gestazionale inferiore a 34 o 37 settimane è aumentato. Questo non significa che lei svilupperà sicuramente la preeclampsia, ma allo stesso tempo ci permette di attuare degli interventi di profilassi per impedire o per ritardare il presentarsi della condizione.
In questi casi viene proposta la somministrazione di aspirina a basso dosaggio, generalmente 150 mg al giorno, da assumere la sera a stomaco pieno fino alla 36° settimana. Studi clinici su un’ampia casistica di donne hanno mostrato che la somministrazione di aspirina a basso dosaggio dal primo trimestre di gravidanza nelle donne che sono risultate ad alto rischio riduce dell’82% il rischio di sviluppare la preeclampsia precoce (< 34 settimane), ossia la forma più grave, e del 62% il rischio sviluppare la preeclampsia ad un’epoca gestazionale inferiore a 37 settimane. Pertanto, un intervento precoce migliora l’esito soprattutto delle forme ad insorgenza precoce che, sebbene abbiano un’incidenza dello 0.2-0.3%, sono gravate dall’impatto più alto sulla morbilità e mortalità materna e perinatale.
È sicuro assumere aspirina in gravidanza?
Diversi studi hanno mostrato la sicurezza dell’assunzione dell’aspirina in gravidanza associata ai benefici della prevenzione della preeclampsia. In alcuni casi, tuttavia, è stato riportato un aumento di sintomatologia algica a livello gastrico ed un aumento del rischio di piccoli sanguinamenti (es. sanguinamento dal naso, vaginale). In questi casi, può considerare insieme al proprio Medico Curante, la sospensione della terapia con aspirina.
Cosa devo fare per programmare lo screening per la preeclampsia?
La programmazione dello screening per la preeclampsia è molto semplice poiché viene eseguito nel corso dell’ecografia di routine del I trimestre di gravidanza, associato o meno al test di screening per le aneuploidie fetali (test combinato), che si esegue tra 11+0 e 13+6 settimane.
Sarà necessario effettuare un prelievo ematico per il dosaggio del PIGF (Fattore di crescita placentare) qualche giorno prima dell’esecuzione dell’ecografia. Nel caso in cui decida di eseguire il test combinato per il calcolo del rischio di anomalia cromosomica, potrà eseguire il prelievo nella stessa occasione di quello per il Duo Test. Così facendo l’esito del test verrà comunicato il giorno dell’esecuzione dell’ecografia.

ECOGRAFIA MORFOLOGICA FETALE

Quando e perché fare l’ecografia di screening del II trimestre?
L’ecografia morfologica fetale si esegue fra 19 e 21 settimane compiute di età gestazionale.  Le malformazioni fetali sono condizioni che complicano la gravidanza di 2-3 donne su 100. Tutte le donne in gravidanza condividono quindi questo rischio generico di avere un bambino affetto da malformazione fetale che viene chiamato "rischio della popolazione generale". Questo è il motivo per cui tutte le donne vengono sottoposte in gravidanza ad esami ecografici di screening il cui scopo è quello di individuare, in una popolazione di feti apparentemente sani, quelli che sono a rischio di malformazione fetale al fine di offrire ad essi un percorso diagnostico idoneo.

Gli scopi per il quale tale accertamento viene proposto ed effettuato sono il controllo della vitalità del feto, dell’anatomia e del suo sviluppo. L’esame consente inoltre la valutazione della quantità di liquido amniotico e della localizzazione placentare.
A volte l’esame non può essere effettuato in modo esaustivo a causa di una posizione fetale persistentemente sfavorevole o della cattiva visualizzazione di alcuni organi (es. stomaco o vescica vuoti). In questi casi è necessario ripetere l’ecografia dopo qualche ora o giorno per completare lo studio del feto. Nel caso in cui venga evidenziato un reperto sospetto il medico esaminatore potrebbe richiedere una valutazione ulteriore presso un centro di riferimento per lo studio delle anomalie del feto (Ecografia di Riferimento).

È possibile rilevare con l’ecografia malformazioni fetali?
A parte rare eccezioni, non esistono anomalie fetali che sono individuabili sempre e con certezza. Dall'analisi dei dati italiani disponibili emerge che solo il 32% delle anomalie congenite viene identificato in epoca prenatale nel II e III trimestre. Pertanto, per i limiti intrinseci della metodica, è possibile che alcune anomalie fetali, anche gravi, non vengano identificate in epoca prenatale. La possibilità di individuare una anomalia non dipende necessariamente dalla gravità del difetto, ma dalle sue dimensioni e dalla più o meno evidente alterazione dell’immagine ecografica che ne risulta. L’accuratezza dello studio ecografico nella individuazione delle anomalie fetali può essere limitata dalla sfavorevole posizione del feto in utero, dalla ridotta quantità di liquido amniotico e dalla presenza di altri fattori quali cicatrici addominali, gemellarità, nodi di mioma e scarsa penetrazione degli ultrasuoni attraverso la parete addominale materna (condizione frequente nelle gestanti obese). Inoltre, un gruppo di malformazioni a carico di ciascun distretto anatomico del feto (cosiddette evolutive) può comparire solo in epoca di gravidanza avanzata o addirittura dopo il parto e non essere perciò rilevabile nel corso dell’esame ecografico di screening effettuato nel II trimestre.